詳細(xì)地址

機(jī)構(gòu)代碼

法人代表

所有制形式

機(jī)構(gòu)類別

醫(yī)院等級(jí)

郵政編碼

醫(yī)療機(jī)構(gòu)周圍醫(yī)保定點(diǎn)情況

基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門

聯(lián)系人

聯(lián)系電話

執(zhí)業(yè)許可證號(hào)

批準(zhǔn)時(shí)間

上年度業(yè)務(wù)

收入

使用面積

衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成

總?cè)藬?shù)

高級(jí)職務(wù)

中級(jí)職稱

初級(jí)職稱

參加社會(huì)保險(xiǎn)情況

醫(yī)生

護(hù)士

醫(yī)護(hù)人員

其他人員

合計(jì)

申請(qǐng)內(nèi)容

（申請(qǐng)單位印章）  

法人代表簽字：                                    年  月  日  

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查意見：

（印章）

                          年  月  日

人力資源社會(huì)保障部門審查意見：

（印章）

   年  月  日